SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNG JAWABAN

SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNG JAWABAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                                      : Dartius

NIK                                         : 1375021909650003

Tempat/Tanggal Lahir             : Muaro Paneh Solok 19 Septermber 1965

Suku                                       : Kutia Anyiah

Pekerjaan                                : Pedagang

Alamat                                    : Jalan Seokarno Hatta. Manggis Ganting.Kec.Mandiangin Koto Salayan

                                                 Kota Bukittinggi

Denagan ini menyatakan bahwa terhadap tanah yang saya ajukan atas nama tersebut di atas, saya nyatakan sebagai berikut :

1)      Bahwa tanah tersebut  tidak dalam keadaan sengketa

2)      Bahwa tanah ini tidak dalam dirobohka /digadaikan

3)      Bahwa tanah ini tidak masuk dalam kawasan hutan

4)      Bahwa tanah ini tidak merupakan asset pemda

5)      Bahwa tanah ini tidak merupakan asset/milik orang lain

6)      Bahwa tanah ini belum pernah dilekati dengan suatu hak

Surat peryataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung  jawab baik secara perdata maupun pidana, apabila dikemudian hari terdapat unsure-unsur yang tidak benar dalam peryataan ini maka segala akibat yang timbul menjadi tanggung jawab saya dan bersedia dituntut sesuai sertifikat tang telah saya terima di batalkan oleh pejabat yang berwenang.

Demikian surat peryataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Payakumbuh 17-Oktober-2017

Diketahui Oleh : Wali Nagarikoto Tangah Batu Ampah ( Syamsul Akmal A.Md)

SAYA YANG MEMBUAT PERYATAAN, Dartius