SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNG JAWABAN
SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNG
JAWABAN
Saya
yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Dartius
NIK :
1375021909650003
Tempat/Tanggal
Lahir : Muaro Paneh Solok 19
Septermber 1965
Suku : Kutia
Anyiah
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Jalan
Seokarno Hatta. Manggis Ganting.Kec.Mandiangin Koto Salayan
Kota Bukittinggi
Denagan
ini menyatakan bahwa terhadap tanah yang saya ajukan atas nama tersebut di
atas, saya nyatakan sebagai berikut :
1)
Bahwa
tanah tersebut tidak dalam keadaan
sengketa
2)
Bahwa
tanah ini tidak dalam dirobohka /digadaikan
3)
Bahwa
tanah ini tidak masuk dalam kawasan hutan
4)
Bahwa
tanah ini tidak merupakan asset pemda
5)
Bahwa
tanah ini tidak merupakan asset/milik orang lain
6)
Bahwa
tanah ini belum pernah dilekati dengan suatu hak
Surat
peryataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab baik secara perdata maupun pidana,
apabila dikemudian hari terdapat unsure-unsur yang tidak benar dalam peryataan
ini maka segala akibat yang timbul menjadi tanggung jawab saya dan bersedia
dituntut sesuai sertifikat tang telah saya terima di batalkan oleh pejabat yang
berwenang.
Demikian
surat peryataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Payakumbuh 17-Oktober-2017
Diketahui
Oleh :
Wali
Nagarikoto Tangah Batu Ampah
(
Syamsul Akmal A.Md)
|
SAYA
YANG MEMBUAT PERYATAAN,
Dartius
|
Comments
Post a Comment